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Compilazione Modello Iscrizione Socio
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| Attenzione: TUTTI i campi con * sono obbligatori! |
Dati personali
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| Nome e Cognome *:
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Nato a *:
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Prov. *:
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Data di Nascita *:
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Residente in *:
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Prov. *:
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Via residenza *:
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N° :
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| Telefono *:
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| Cellulare *:
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| Posta elettronica *:
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| Attività/Professione *:
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| CHIEDE |
di entrare a far parte dell'Associazione SAM - APS per l'anno in corso come socio/a ordinario/a.
A tale proposito dichiaro di aver preso visione dello Statuto della SAM - APS, di condividere gli scopi e le finalità, di volersi attenere a quanto esso prevede ed alle deliberazioni degli organi sociali.
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| Nuova iscrizione :
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| Rinnovo iscrizione :
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| All'Associazione partecipa alle attività come :
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| Socio Volontario : |
(42 €.) |
| Socio Sostenitore : |
(42 €.) |
| Socio Lavoratore :
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(55 €.)** |
| Pago con (selezionare una delle opzioni) : |
| c.c.p. : |
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| Bonifico : |
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| Contanti :
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| Donazione online : |
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Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che i dati forniti sono assolutamente confidenziali e consente che possano essere utilizzati al solo fine di far pervenire informazioni più dettagliate riguardanti SAM - APS, e le attività svolte (ai sensi della L. 196/2003).
Inoltre il/la Sottoscritto/a acconsente all'utilizzo del materiale fotografico ed audio video registrato con proprie immagini per eventuali pubblicazioni ed esposizioni per le attività sociali curate da SAM - APS o chi per essa (ai sensi della L. 196/2003). |
| Il sottoscritto dichiara di essere (selezionare una delle opzioni) : |
| Maggiorenne :
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| Minorenne :
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In tal caso il/la sottoscritta/o :
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| in qualità di genitore autorizza l'associazione al rilascio della tessera sociale.
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Data *:
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| Firma (estesa) *:
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| La tessera è personale e non cedibile, consente l'adesione alle iniziative dell'Associazione per l'anno in corso e l'accesso ai servizi e prodotti di professionisti ed attività convenzionate. Non è previsto alcun obbligo di rinnovo per l'anno successivo. L'aspirante socio dichiara che tutti i dati da lui\lei forniti nella presente domanda d'ammissione corrispondono al vero e di seguito sottoscrive e accetta quanto sopra riportato.
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Data *:
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| Firma (estesa) *:
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| ** L'iscrizione come Socio Lavoratore da diritto alla Tessera Socio, la quale costa 13 €. |
| Consenso L. 196/03 Privacy *:
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Con l'invio del modulo viene dato il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 976/95 e successivo D.Lgs. 196/03 sulla privacy. Acconsente a ricevere degli annunci *interni*, quali aggiornamenti del servizio, iniziative promozionali, collaborazioni, comunicazioni interne, comunicazioni commerciali ed altre.
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| Il modello compilato sarà automaticamente inviato via email a [email protected] alla quale potete inviare il relativo pagamento della quota sociale, effettuato sul c.c.p. 001020785976 o via bonifico intestati a Gasbarro Guglielmo IBAN IT19F076010240001020785976.
Puoi pagare l'iscrizione anche via Pay Pal dalla pagina PayPal.Me.
L'iscrizione sarò convalidata non appena ricevuto il pagamento della quota iscrizione.
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